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A propos des contestations d’ordre médical par les assurés sociaux. Etude transversale descriptive d’expertises L. 141-1 du code de la Sécurité Sociale.
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Publié dans : Archives des maladies professionnelles et de l'environnement, vol. 75, n° 1, février 2014, pp. 43-52, ill., bibliogr.
L’expertise de Sécurité Sociale régie par l’article L. 141-1 du code de la Sécurité Sociale est une procédure contentieuse qui règle les contestations d’ordre médical opposant l’assuré à la Caisse primaire d’Assurance Maladie. Il s’agit de litiges relatifs à l’état de l’assuré et à sa prise en charge thérapeutique. L’expert ne statue pas sur le caractère professionnel d’un accident ou d’une rechute, ni sur l’état d’invalidité, le taux d’incapacité permanente de travail, l’état d’inaptitude au travail des assurés âgés de plus de 60 ans et moins de 65 ans. La littérature sur le sujet des expertises de Sécurité Sociale est très pauvre. L’objectif principal de cette étude était de décrire les missions d’expertises. Les objectifs secondaires étaient de décrire et analyser, sur le plan médical et socioprofessionnel, la population des assurés qui demandent une expertise médicale, et de confronter les avis du médecin traitant et de l’expert quant à la décision de la caisse d’assurance maladie. Une étude transversale descriptive a été menée sur 112 expertises L. 141-1 réalisées dans la période du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2011 par un médecin expert de Rennes. L’âge médian de la population étudiée était de 46 ans, il s’agissait en majorité d’ouvriers atteints de troubles musculo-squelettiques et dont la durée médiane d’arrêt de travail était de 222 jours. L’expert rejetait la contestation de l’assuré dans 86 % des cas, alors que 66 % des assurés étaient soutenus par leur médecin traitant. L’attribution des prestations de Sécurité Sociale est régie par le code de la Sécurité Sociale, auquel se réfèrent le médecin-conseil et l’expert, tandis que les prescriptions des médecins traitants relèvent d’une prise en charge globale du patient. Les résultats montrent, d’une part, un manque de connaissances en législation sociale de certains médecins traitants et, d’autre part, les difficultés de reclassement de certaines catégories socioprofessionnelles. La procédure d’expertise L. 141-1 est à l’évidence inadaptée pour répondre à la problématique de la reprise du travail des ouvriers souffrant de pathologies rhumatismales ou orthopédiques. Ce litige entre les médecins généralistes et l’Assurance Maladie est d’ordre social et politique, plutôt que médical. Il illustre la nécessité pour le gouvernement et les partenaires sociaux de développer les actions en faveur des aménagements de poste de travail et du reclassement professionnel. Par ailleurs, des mesures de formation professionnelle des médecins seraient souhaitables pour améliorer la prise en charge des patients en arrêt de travail de longue durée.
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